これだけは書く！終活メモ
あると便利な備えておくメモです。印刷してお使いください。
基本情報 まずはご自分のことについて
| 名 前 | 住 所 | ||
| 電話番号 | 本 籍 地 | ||
| 携帯番号 | 生年月日 | 年 月 日 | |
| 勤務先 | 血 液 型 |
家族について
| 父 | 名前： | 生年月日： 年 月 日 |
| 母 | 名前： | 生年月日： 年 月 日 |
| 夫・妻 | 名前： | 生年月日： 年 月 日 |
| 子供 | 名前： | 生年月日： 年 月 日 |
| 名前： | 生年月日： 年 月 日 | |
| 名前： | 生年月日： 年 月 日 |
緊急時の連絡先
| 名 前 | 住 所 | ||
| 電話番号 | 本人との関係 |
| 名 前 | 住 所 | ||
| 電話番号 | 本人との関係 |
健康について
| 健康保険証 | 種 類 | 記 号 | ||||||
| 番 号 | 保険者番号 | |||||||
| 介護保険証 | 番 号 | 保険者番号 | ||||||
| 後期高齢者医療 被保険者証 | 被保険者 番号 | 保険者番号 | ||||||
| かかりつけ病院 | 病院名： | 担当医： | ||||||
| 連絡先： | ||||||||
| アレルギー | 無／あり（ ） | |||||||
| 病 歴 | 病名： | 治癒年月日： | ||||||
| 病院名： | 備考： | |||||||
| 病 歴 | 病名： | 治癒年月日： | ||||||
| 病院名： | 備考： | |||||||
- 病気の告知：□余命などしっかり伝えてほしい □病名のみ教えてほしい □知らせないでほしい
- 延命治療：□出来る限りの延命治療を希望 □痛みだけは取除いてほしい □してほしくない
不動産（土地・建物）
| 種 類 | 所 在 |
|---|---|
| 土地・借地・家屋 | |
| 土地・借地・家屋 | |
| 土地・借地・家屋 |
預貯金
| 金融機関名 | 支店名 | 種別 | 口座番号 |
|---|---|---|---|
株式・投資信託・貸金庫等
| 金融機関名 | 支店名 | 種 類 | 証券・契約書番号 |
|---|---|---|---|
生命保険
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 死亡保険金 | 万円 | |
| 満 期 日 | 年 月 日 | 満 期 金 | 万円 |
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 死亡保険金 | 万円 | |
| 満 期 日 | 年 月 日 | 満 期 金 | 万円 |
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 死亡保険金 | 万円 | |
| 満 期 日 | 年 月 日 | 満 期 金 | 万円 |
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 死亡保険金 | 万円 | |
| 満 期 日 | 年 月 日 | 満 期 金 | 万円 |
損害保険
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 年 月 日 | 死亡保険金 | 万円 |
| 満 期 日 | 満 期 金 | 万円 | |
| 保 険 会 社 | |||
| 保険の種類 | 証券番号 | ||
| 契 約 者 | 被保険者 | ||
| 死亡保険金受取人 | 年 月 日 | 死亡保険金 | 万円 |
| 満 期 日 | 満 期 金 | 万円 | |
遺言について
| 無 ／ あり（自筆証書遺言・公正証書遺言・その他： ） | |||
| 保管場所 | |||
葬儀とお墓について
| 葬儀を行う場所 | 葬儀場 ／ お 寺 ／ その他（ ） | ||
| 葬儀社の希望 | 無 ／ あり （ 予約済／予約してない） | ||
| 宗 教 | 無 ／ あり （宗教 宗派 ） | ||
| 信仰している宗教の寺院・教会名： 電話： | |||
| 戒名・法名 | 無 ／ あり （ ） | ||
| 喪主の希望 | 名前： 続柄： 電話： | ||
| 遺影の準備 | 無 ／ あり （保管場所： ） | ||
| お 墓 | 無 ／ あり （場所： 電話： ） | ||
|
そ の 他
| |||
連絡先
| 名 前 | 間 柄 | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | メールアドレス | ＠ | |
| 備 考 | |||
| 名 前 | 間 柄 | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | メールアドレス | ＠ | |
| 備 考 | |||
| 名 前 | 間 柄 | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | メールアドレス | ＠ | |
| 備 考 | |||
| 名 前 | 間 柄 | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | メールアドレス | ＠ | |
| 備 考 | |||
| 名 前 | 間 柄 | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | メールアドレス | ＠ | |
| 備 考 | |||
